老翁拔導管後不治　報告稱護士認知不足

瑪麗醫院公布一宗涉及拔除導管程序的醫療事故調查報告，事件中一名83歲男病人在拔導管後不治，調查委員會認為，為病人拔除導管的深切治療部護士，對相關血管空氣栓塞風險的認知不足，未有跟從拔除導管的標準做法，病人最後不治。有病人組織批評醫護認知不足的說法牽強，要求公布對涉事醫護的處分。

該男病人早前因心肌梗塞入住成人深切治療部，5月27日早上醫護團隊建議為病人拔除頸部三腔血液透析導管及安排轉往普通病房；當時一名深切治療部護士為坐在扶手櫈上的病人拔除導管，約10分鐘後病人突感不適，附近2名醫生立即評估病人情況並施行心肺復甦法急救，病人約4分鐘後恢復心跳，下午情況漸趨穩定。

惟病人翌日(5月28日)早上再出現心肌梗塞，心臟科醫生考慮到其進行心導管介入手術風險太高，建議續用藥物治療，病人及後情況轉差，於5月30日凌晨不治，個案已轉交死因裁判官。

院方成立的調查委員會表示，注意到該名護士對相關血管空氣栓塞風險的認知不足，而未有跟從拔除導管的標準做法。報告又建議改善拔除導管的安全水平，如除非基於臨床考慮因素，否則應安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔除導管 。

瑪麗醫院發言人表示，已向醫管局呈交調查報告及接納委員會的建議，並將按既定人事程序跟進個案；並向死者家屬致深切慰問。

香港病人政策連線主席林志釉直言，委員會指該名護士對相關血管空氣栓塞風險的認知不足的說法牽強。他解釋，深切治療部護士應接受過特別訓練，與一般註冊護士不同，而是次屬低級及嚴重錯誤，可能是直接或間接導致病人死亡的原因，但報告卻未有交代涉事護士的處分，只稱「將按既定人事程序跟進個案」。林志釉認為，公眾有權知道醫管局對該護士的處分，促請醫管局公布，以增加公眾對公營醫療的信心。